A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) é a agência responsável por regular o setor de planos de saúde. Ela garante que existam normas, controle e fiscalização em prol do interesse público.
Além disso, a ANS possui um ROL de procedimentos, que estabelece o que obrigatoriamente deve ser coberto por todos os planos de saúde. Ele é atualizado regularmente e pode ser checado no site oficial da ANS.
Nessa matéria, iremos falar sobre seis importantes condições que o plano de saúde deve cobrir!
Doenças preexistentes
Não é permitido que a operadora recuse um beneficiário que seja portador de doenças ou lesões preexistentes. Porém, o plano pode oferecer a Cobertura Parcial Temporária, período de no máximo 24 meses onde será suspensa a cobertura de procedimentos de alta complexidade. Por exemplo, um paciente pode se consultar com profissionais relacionados a sua doença pré-existente, mas não poderá realizar cirurgias ou ficar numa UTI. Depois desse período, o beneficiário irá usufruir da cobertura total.
Isso não é obrigatório, portanto deve-se ter muita atenção na hora de escolher o plano. A medida existe com a intenção de trazer mais competitividade ao setor.
Aids e Câncer
A operadora obrigatoriamente deve fornecer cobertura para essas doenças, nos limites do plano contratado. Caso entrem na categoria de doença preexistente (ou seja, caso o paciente declare a doença antes de entrar no plano), o procedimento com a Cobertura Parcial Temporária segue normalmente. Todos os planos de saúde também devem cobrir de forma ilimitada a quimioterapia, radioterapia, hemodiálise e transfusão.
Órteses, próteses e materiais especiais
É obrigatória a cobertura de próteses, órteses e acessórios relacionados, desde que seja necessário de cirurgia para serem colocados ou retirados. No entanto, a lei permite a exclusão de cobertura a órteses e próteses não cirúrgicas, como óculos, coletes ortopédicos e muletas; ou para fins estéticos, como próteses mecânicas.
Doenças infectocontagiosas
O ROL de procedimentos da ANS prevê a detecção por teste e a cobertura para doenças como dengue, zika, febre-amarela e malária, além de procedimentos necessários e medicamentos administrados em caso de internação.
Transtornos psiquiátricos
Todos os transtornos mentais listados na Classificação Internacional de Doenças devem ser cobertos pelo plano de saúde; como depressão, ansiedade, transtorno de déficit de atenção, etc. Isso vale também para casos relacionados a dependência química ou intoxicação. Além disso, deverá cobrir também todos os procedimentos necessários envolvendo tais transtornos, como diagnósticos, consultas psiquiátricas e exames.
Fisioterapia e sessões com outros profissionais
Ao ser indicado por um médico assistente, a fisioterapia deve ser coberta obrigatoriamente e de forma ilimitada, juntamente com outros procedimentos como nutricionista, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional, etc. Todo o tipo de procedimento onde outro profissional irá agir.
Distúrbios visuais
O plano deve cobrir distúrbios como miopia, hipermetropia e astigmatismo para pacientes com mais de 18 anos, preenchendo os seguintes critérios: miopia moderada e grave entre 5 a 10 graus e hipermetropia de até 6 graus. Ambos com ou sem astigmatismo, de até 4 graus.
Obesidade mórbida
Cirurgias de tratamento de obesidade mórbida, como a bariátrica e suas acessórias, devem ser cobertas pelo plano, sempre que houver indicação médica e respeitando todas as diretrizes estabelecidas.