No contexto dos planos de saúde e de acordo com a ANS (art. 2º da Resolução Normativa 162/2007 da ANS), uma doença ou lesão preexistente refere-se a qualquer condição médica que o beneficiário já possuía antes de contratar o plano de saúde. Essas condições são identificadas com base em informações prestadas pelo próprio beneficiário no momento da adesão ao plano, por meio de uma declaração de saúde, ou através de exames médicos solicitados pela operadora do plano de saúde.
Ao contratar um plano de saúde, é importante que o beneficiário mantenha todas as informações claras e declaradas conforme exigido pela ANS. Assim, a cobertura do plano de saúde será parcial para procedimentos de alto custo pelo período de até 24 meses.
Como as operadoras lidam com doenças ou lesões preexistentes?
Cobertura Parcial Temporária (CPT): A operadora pode impor uma cobertura parcial temporária para procedimentos de alta complexidade relacionados à doença ou lesão preexistente. Isso significa que, por um período de até 24 meses, o plano de saúde pode não cobrir procedimentos como cirurgias, internações em UTI, entre outros, ligados diretamente à condição preexistente.
Agravo: Em vez de aplicar uma cobertura parcial temporária, o beneficiário pode optar por pagar um valor adicional ao plano (agravo) para ter cobertura imediata da doença ou lesão preexistente. O valor do agravo e as condições variam de acordo com a operadora e o tipo de plano.
Cobertura Imediata: Para procedimentos e atendimentos que não são considerados de alta complexidade, o plano de saúde deve oferecer cobertura desde o início, mesmo que a condição seja preexistente.
Período de Carência: Independente de ser uma condição preexistente ou não, os planos de saúde costumam estabelecer um período de carência para alguns tipos de atendimento, durante o qual não haverá cobertura.
Quais são os tipos de doenças e lesões preexistentes mais comuns?
- Doenças crônicas: Hipertensão arterial, diabetes
- Câncer: Cânceres diagnosticados, melanoma e outros tipos de câncer de pele
- Doenças cardiovasculares: Arritmias, insuficiência cardíaca, hipertensão e aterosclerose
- Doenças metabólicas: Obesidade, dislipidemia
- Doenças renais: Insuficiência renal crônica, nefropatia diabética
- Doenças respiratórias: Asma, bronquite, sinusite, enfisema pulmonar e apneia obstrutiva do sono
- Doenças endócrinas: Hipotireoidismo, hipertireoidismo
- Doenças hepáticas: Hepatite crônica, cirrose hepática
- Doenças neurológicas: Tumores, enxaqueca, epilepsia, Parkinson, esclerose múltipla
- Doenças gastrointestinais: Gastrite, colite, úlcera, doença da vesícula biliar, doença de Crohn e colite ulcerativa
- Doenças auditivas: Surdez e labirintite
- Doenças congênitas: Síndrome de Down, anemia falciforme e doença de Huntington
- Doenças que afetam a visão: Cegueira, glaucoma, miopia, catarata e astigmatismo
Consequências da Omissão de Doenças Preexistentes
Não declarar uma condição preexistente pode levar a sérias consequências. A operadora do plano de saúde pode recusar a cobertura para tratamentos relacionados à condição não declarada. Em casos mais graves, a empresa pode alegar fraude e cancelar o contrato do plano de saúde, deixando o beneficiário sem cobertura médica e sujeito a despesas médicas elevadas.
Conclusão
A declaração correta de doenças e lesões preexistentes ao contratar um plano de saúde é fundamental para garantir que o beneficiário tenha acesso ao tratamento necessário sem surpresas ou complicações. A transparência e a honestidade não só protegem o consumidor, mas também ajudam a manter o equilíbrio e a sustentabilidade do sistema de saúde suplementar. Ao entender suas condições de saúde e como elas impactam sua cobertura, os consumidores podem fazer escolhas mais informadas e assegurar um cuidado de saúde adequado e contínuo.