Durante a pandemia do COVID-19, a crescente demanda por serviços de saúde também trouxe um aumento significativo nas fraudes de reembolsos. As inevitáveis mudanças tecnológicas como autenticação digital, aplicativos, telemedicina, etc., por mais benéficas e inclusivas que sejam, naturalmente enfrentam desafios relacionados à segurança de dados.
Essas práticas ilícitas não apenas comprometem a integridade do sistema, mas também afetam diretamente os segurados, as seguradoras e os prestadores de serviços de saúde. Por essa causa, a implementação de sistemas de seguranças mais avançados, a vigilância em cima de ações suspeitas e o apoio das autoridades devem ser uma das principais prioridades das operadoras.
Nesta matéria, exploraremos as causas, impactos e medidas para combater esse problema cada vez mais presente.
Tipos de Fraudes e Estratégias Utilizadas.
Desde a falsificação de documentos médicos até a cobrança por serviços não realizados, as fraudes no reembolso assumem diversas formas. Como, por exemplo, a submissão de múltiplas faturas por um único serviço, inflação de custos e a conivência entre prestadores de serviços e segurados.
Vazamento de dados.
Uma das mais comuns é a solicitação de log-in e senha dos usuários dos planos. Isso faz com que clínicas mal intencionadas tenham acesso a todos os dados do cliente, podendo realizar pedidos de pagamento de processos e atendimentos não realizados, ou até mesmo abrir contas bancárias. Muitas vezes, as vítimas nem ao menos percebem tal movimentação financeira.
Reembolso assistido.
O reembolso assistido é uma prática oferecida por clínicas e laboratórios não credenciados por uma operadora de convênio médico. É solicitado senha e log-in dos pacientes para realizar um reembolso relacionado a algum procedimento. Essa modalidade recebe esse nome pois todo o processo é feito com a “assistência” de terceiros, e isso pode configurar em fraude de identidade. Há vezes onde tal reembolso é feito até para procedimentos jamais realizados pelos pacientes.
Falsificação de carteirinha.
Quando uma pessoa usa a identidade de outra (beneficiada) para fazer uso do plano de saúde. Pode ocorrer tanto quando o indivíduo é induzido a permitir o uso quanto sem o seu consentimento – isso se configura também em roubo de dados.
Falso estado clínico e superfaturamento.
Uma prática comum das clínicas ilícitas é o superfaturamento de exames que na grande maioria das vezes nem ao menos precisam ser realizados. Vendendo uma imagem de medicina preventiva, eles pedem para que os pacientes façam mais e mais procedimentos.
Existe também a deturpação dos exames, que serve para que clínicas ganhem dinheiro em serviços que normalmente não são cobertos pelo plano de saúde – isso é bastante comum quando se trata de procedimentos estéticos.
Impactos Financeiros e Sociais
As consequências das fraudes são profundas e abrangentes. Para as seguradoras, isso significa perdas financeiras significativas; e para os segurados isso vai ainda mais longe. Pois além dos problemas com dinheiro, os pacientes podem sofrer com tratamentos inadequados e redução na qualidade dos serviços de saúde.
Medidas de Detecção e Prevenção.
As seguradoras têm implementado diversas medidas para detectar e prevenir fraudes no reembolso. A biometria facial desempenha um papel fundamental nessa luta. Verificando a identidade dos usuários através de suas características faciais, é possível detectar ações fraudulentas e ilícitas. Essa tecnologia resultou em um aumento significativo na segurança desses processos e na proteção de dados.
Também foi notado que a biometria facial agiliza o procedimento relacionado aos documentos, reduz a burocracia e melhora a qualidade de serviço e experiência do usuário.
A educação dos segurados sobre práticas éticas e a transparência nos processos de reembolso também são fundamentais para combater esse problema. É importante sempre esclarecer dúvidas, orientar e conscientizar para que assim todos fiquem informados e protegidos. Portanto, além de jamais aceitar contratos de reembolso irregulares e apenas confiar nos canais oficiais de atendimento, os usuários jamais devem compartilhar informações de log-in e senha, assim como nenhum outro dado sensível.
Conclusão.
Diante do crescente desafio das fraudes no reembolso nos planos de saúde, é crucial um esforço coletivo envolvendo seguradoras, prestadores de serviços de saúde, autoridades reguladoras e segurados. Somente tal abordagem será capaz de preservar a integridade do sistema de saúde e garantir a segurança e qualidade.
Em última análise, a luta contra as fraudes no reembolso nos planos de saúde requer não apenas vigilância e aplicação rigorosa da lei, mas também uma mudança cultural que promova a transparência, a ética e a responsabilidade em todas as esferas do setor de saúde.